林海峰

　　調查·病史
　　11月12日，颱風海燕突然來襲，廣州氣溫驟降，一夜入冬。大量身體機能失調的城市人，對驟然變化的天氣喪失抵禦能力，涌進了廣州市的大小醫院。廣州市衛生局統計信息顯示，20系統家具12年，全市醫療機構提供了1.27億人次的門診、220萬人次的住院服務。照此計算，每天全市數萬名醫務人員需要提供門診服務的人次超過34萬，每逢天氣變化、傳染病盛行時，全市日門診量將達到40萬-50萬人次。這些數字的積累，每日午夜12時後清零重計，周而複始。南都記者走訪老中青三代醫生，聽他們講述不同時期的行醫經歷，以期還原醫患關係變遷史。
　　A和諧年代
　　動當鋪蕩年代里的信任
　　1964年就從醫的李佛保是中山一院的骨科泰斗。在他的記憶中，上世紀六七十年代的動蕩、貧瘠的歲月里，醫生的社會地位很有新成屋保障。嶺南民間俚語稱之為“醫生、司機、豬肉佬”，這三類不會挨餓的人，在市民中有著很高的社會地位。
　　那時候大家對醫生都挺尊重咖啡弄，“大家都窮”，但也會將一些並不尋常的雞鴨魚肉送給醫生。
　　1966-1976年動蕩的文化大革命長灘島期間，醫務人員群體也在被打倒的反動學術權威之列。即便在那黑白顛倒的時代，批判大會上一片打倒、肅殺之聲時，每有醫務人員被揪鬥，臺下卻總會有群眾高呼“不該殺”。
　　“為什麼？因為醫生治好了群眾的病”，李佛保表示，那時的患者對醫生充滿感激和信任。病人不少，醫生的工資水平跟其他行業一樣，都不高。他覺得“那會兒要求比較低，家裡也過得去”。
　　醫德在那個講求奉獻的年代，也是沒得說，“任何天災人禍，醫療隊都會上陣。”李佛保認為，醫德，在絕大多數的醫生身上，依然得到了保留和繼承。現在發生自然災害後，沖在最前面的依然有醫務人員的身影。
　　限號規定下的平和
　　經歷了上世紀80年代的醫療領域市場化，計劃經濟時代下由政府統包的醫院需要向市場要效益時，全國的醫療機構都曾有過相當長時期的茫然、無所適從。有的醫院開始拓展院外三產，有的醫院開始辦印刷廠、被服廠解決全院職工的生存問題。但當時基層醫療機構承擔了相當部分的醫療任務，沒有出現看病貴、看病難的問題，醫患關係還是和諧的。
　　帶著對醫生職業的喜愛，高聰1982年從中山醫科大學畢業後，來到剛剛掛牌成立的廣醫二院，稱為一名神經內科醫生。
　　當時，國家衛生部專門出台相關規定，限定掛號數量，半天門診限定的號數是15個，每個號的診療時間得到充分保障。
　　病人前來看病，手上拿著記賬單，基本不用掏什麼費用。三級醫療制度也還完善，小病小痛的，在基層街道的衛生院就能解決。到大醫院就診的都是相對嚴重的病號。“醫生不用去考慮患者欠費、逃費的問題，工作比現在單純得多”，高聰說，當時工作也很辛苦，但醫患關係是和諧的，行醫環境是安全的。
　　B醫患失信
　　分診制度的崩塌
　　隨後，醫保覆蓋面擴大了，分診制度卻崩塌了。上大醫院看病的病人越來越多，半天門診，患者數起碼都在100人以上。不少老病號是過來複診的，更多的新病號從外地涌入廣州。出診時，高聰得帶上一個出診團隊進行接診方能應付。真正需要經過專家來鑒定、診斷、收入院治療的患者比例越來越低。大醫院的醫務人員越來越辛苦。
　　今年，高聰科室的護士走了好幾個，醫生隊伍相對穩定些。
　　李佛保認為，醫患關係明顯變差發生在最近這十幾年。最根本的原因還是醫療體制不健全，政府衛生投入過少，醫療保障不完善，尤其是基層醫療機構的沒落，誘發了“看病難”。
　　他的家鄉梅州五華縣縣醫院，曾經醫療水平並不低，很多大手術都可以做，但最近他回家鄉義診，卻發現這些手術都做不了了。“為什麼呢？有些人走了，有些人老了”，他說，縣醫院的工資水平跟不上，有才能的人都跑到大醫院去。繼而，為了追求更好的醫療效果，百姓會更願意去上級醫院求診，造成三甲公立醫院更擁擠、看病更難……
　　這是一個惡性循環。
　　李佛保感嘆，“廣東都如此，那更偏遠的地區呢？”他認為，從根本上解決醫療糾紛的重要一步就是提高基層醫院醫護人員待遇，加大財政投入，幫助基層提高診斷水平。
　　在李佛保看來，這些問題一直沒有得到全國範圍的通盤有效解決，是造成目前看病難問題的癥結所在。
　　舉證責任倒置的激化
　　20世紀初，醫患矛盾開始涌現。“整個社會、民眾都處於急功近利的浮躁狀態”，高聰認為，目前的醫患矛盾並不比其它領域的矛盾更突出。
　　2002年，為了應對開始出現增長苗頭的醫療糾紛。我國出台了醫療糾紛中舉證責任倒置的相關規定。這在一定程度上也催化了醫患之間的矛盾。因為發生糾紛後，患者可以提出質疑，醫生要拿出證據來證明自己沒錯。
　　醫患間失信的大背景下，醫生在應付100多個門診病人時，只能盡可能全面地進行排查，把程序上的正義做充分了。
　　“醫患失信，損害的肯定是更多病人的利益。而辱醫、傷醫，肯定影響的是當天其他病人的利益。”高聰表示，一個醫生一大早被病人一通亂罵，看其他病人時的水平都會受到影響。
　　即便是醫院同事公認最和藹、最沒有家長作風的醫生，高聰也要開始面臨病患、家屬的惡語相向、人生攻擊。一個老人康復出院了，費用比其自行計算的多出幾百塊錢，老人家就動怒了，張嘴就是醫生‘冚家鏟’。31年來，有精神病癥狀的患者診療過程中一言不和，一把推開她；有患者向她揮舞過拳頭，有的甚至拿起了棍棒，但那畢竟是少數。
　　C矛盾升級
　　一道難言的面試題
　　從醫15年的宋興旺，2006年來廣州求職，醫院面試的一道題目，就是關於醫患糾紛的處置。
　　2007年，還處於全院輪轉的他，就在急診室里遭遇到自己生平第一次醫患衝突。一名30多歲嚴重腦出血女病人被送到醫院急救。一個滿身文身的男子衝進急診室，一把揪住正在進行搶救病人的他，看了他的身份標示牌後一通叫囂。
　　宋興旺隨後知道這個男子是被搶救對象的丈夫。沒太理會這場無釐頭似的鬧劇，宋興旺繼續搶救病人，但心情糟透了。患者最終被送進ICU繼續治療，病情過於嚴重最終死亡。那個丈夫留下一堆醫療欠費走了，費用得醫院、科室、醫生來承擔。
　　“當了醫生，得習慣以前的同學、朋友收入、社會地位比你高出一籌。但做醫生的職業成就感，還是要比其它行業領域要強得多。”
　　宋興旺還是很喜歡醫生這份工作，“整個社會都欠缺信任，醫患之間並不比其它領域更差。”
　　醫患失信和整個社會的信任缺失有關，也和媒體不無關係，宋興旺認為，“不能到需要醫生的時候，說我們是白衣天使，需要攫取眼球時，就一味將同情、關註的重點放在患方，應該理性、科學地處理。”李佛保也認為，部分媒體存在沒有得到醫院解釋，或出於同情弱者而歪曲事實的情況。
　　一次不能釋懷的被打
　　20年前報考大學，張寧把所有志願欄都填上了醫學專業。從醫15年後被打，張寧已聽不清水銀血壓計的聲音。
　　2012年盛夏，張寧在急診室坐診。下午3時，一對姐弟推門而入。姐姐名叫阿玲，有多年癲癇病史，“老病患，好些科室的醫生都認識她”。
　　幾分鐘後，因為一個“青黴素到底需不需要皮試”的問題，阿玲和張寧爭辯起來。阿玲越罵越凶，導醫進來幫忙解釋。擔心刺激到阿玲，張寧上前提醒導醫：“她有癲癇病史，別跟她吵”。這句話被患者認為暴露了隱私，張寧立馬遭到一頓毒打。
　　張寧似乎已經遺忘了當時被打的場景，“只感覺到一個黑影過來，然後就什麼都不知道了”。
　　全身多處軟組織擦挫傷、腦震蕩、左鼓膜穿孔、右眼球結膜損傷———這是省勞動能力鑒定委員會出具的傷病診斷鑒定書。這次經歷，除了讓患有心臟病的張寧當時出現心臟室顫外，還造成她左耳聽力下降，“水銀血壓計的聲音總是聽不清”。而據張寧的同事回憶，“當時她後腦勺撞到玻璃上，玻璃變成了Y字形。搞不好就扎到頸動脈”。
　　事情過去一年多，張寧被調到門診內科，她的生活逐漸恢復平靜。儘管患者本人曾跟張寧道歉，但對於無緣無故挨的一頓打，她仍不能釋懷。“在急診科待了十年，裡面的醫生護士基本上每人都挨過巴掌。像我這麼嚴重的，還是頭一次。有時候想起來還是很氣，真想把當初打我的人暴打一頓。不過，這些只能是氣話。再遇上那家人？我肯定躲得遠遠的”。
　　一片聲討暴力的聲音
　　上個月，醫院ICU主任熊旭明被打傷，前往探望的高聰把憤怒之情全都轉化成了一條微信。與其他醫務人員的微博一道，彙集成了廣州醫務人員聲討醫療暴力的主音。“那時，80多歲的老母親勸我別幹了，她來養我。想想也不可能。”
　　感動還不僅來自於家庭，媒體報道中提及到了高聰的名字後，患者、家屬紛紛打電話來聲援。事發後的第一個專家門診，一名80多歲的老人走進診室，不為看病，就為告訴高聰，“誰敢打你，我跟他拼命”。“正是有這麼多人認可醫生的付出，許多喊苦喊累的醫生才能堅持下來。”
　　“醫患關係應該是一種契約關係，共同應付疾病的契約，但沒有醫生能承諾一定治好”，高聰表示，生命科學許多未知的領域，註定了醫學的局限。“但現實問題是，很多人只看見了生，沒去理會人會死亡這一自然規律。當醫生盡了力量但救不了病患時，患者及家屬需要坦然面對這一現實，也要承認醫生的付出。”
　　高聰說特別不希望自己的女兒學醫，這裡面有醫生考評體繫上的原因，醫療行業壓力過重的因素，也有現實行醫安全上的考慮。
　　一切還在繼續
　　11月12日上午7時，廣州醫科大學第二附屬醫院神經內科教授高聰就出現在其管轄病區的病房裡。全病區50個病人，早已習慣了這個幹練的小個子女主任這個點就到醫院查房。如果哪天8點才到，患者會覺得她遲到了。
　　一個小時後，廣州醫科大學另一神經內科病區醫生宋興旺，走向門診。37歲已然副高職稱的他，需面對40個已經掛出的預約號。如果沒有托情加塞的病人，結束門診的時間應該是在中午1時。
　　珠江對面，中山一院74歲的骨科泰斗、領導保健專家李佛保，也準備開始專家門診。現在有一定經濟基礎的患者，削尖腦袋地想找教授看感冒。
　　5公里開外，海珠區某公立醫院門診內科醫生張寧，也開始了上午的接診。全天門診量約170人。
　　上午11時，海珠區某公立醫院門診內科。
　　“醫生，我鼻子為什麼是黃的？”滿嘴煙味的年輕小伙眼巴巴望著醫生，想要得到一個答案。張寧笑了笑，接過病歷仔細看了看。
　　“平時有什麼不舒服嗎？”
　　“沒有。”
　　“應該沒什麼事，如果不放心，去耳鼻喉科看一下吧！”
　　看到小伙滿意地離開，張寧開始爆發：“我怎麼知道他鼻子為什麼黃？連這種事情都來問我！”
　　門診內科是一個相對清閑的科室，它不太關乎人命，但卻非常繁瑣，“不知道去哪個科室看病的都會掛個號來這裡問一下”。對每個前來問詢的人，張寧都展開笑臉，“希望能儘量給每個病人滿意的答覆”。但一脫下白大褂回到家，面對丈夫孩子的笑臉，張寧卻不願再多說一句話。
　　8小時，170個病例，平均不到3分鐘要看完一個病人。這樣的節奏讓張寧無法喘息。
　　“曾經想過再也不當醫生了，但是我放不下這份職業”，20年前報考大學，她把所有志願欄都填上了醫學專業，“那時覺得治病救人很有本事，現在不為什麼，就是單純喜歡當醫生”。
　　受訪醫生
　　李佛保 74歲
　　中山醫科大學附屬第一醫院骨科，從醫49年
　　高聰 55歲
　　廣州醫科大學附屬第二醫院神經內科，從醫31年
　　宋興旺 37歲
　　廣州醫科大學附屬第二醫院神經內科，從醫15年
　　張寧 37歲
　　某綜合醫院急診室內被攻擊受傷後轉入門診，從醫15年　　（原標題：醫患關係50年變遷）